10月21日(土)開催 妊活セミナー『不妊治療の最前線』 *印の項目は入力必須です。 お名前* フリガナ* メールアドレス* 郵便番号 ※郵便番号を入力すると、都道府県、市区町村名まで自動で入力されます。 ※半角数字でご記入下さい 住所* 都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市町村・町名・番地 建物名・部屋番号 電話番号 参加人数* 名様 診察券番号 メディカルパーク湘南の診察券をお持ちの場合は、診察券の番号を入力してください。 アンケート* 当セミナーをどこで知りましたか? 当ホームページ病院でチラシポスター口コミFacebookメルマガ 他院より紹介 タウン誌 その他 ご質問など 下記について、差し支えない範囲でご入力ください。 不妊治療のご経験の有無 今までの治療方法(体外受精・人工授精・タイミング など) 治療期間 あれば、婦人科の病気の既往歴 相談したいこと、その他 同意* 『プライバシーポリシー』をご一読の上、送信してください。 個人情報の取り扱いに同意します。 内容確認* 入力内容をご確認の上、送信してよろしければチェックを入れてください。 ※上記『個人情報の取り扱いに同意します』にチェックを入れると送信できます。 Δ キャンセルについて ご予約をキャンセルする場合は前日(10月20日 金曜日)正午12時までに、下記アドレス宛にメールでお名前、参加人数をご連絡ください。 seminar@medicalpark-shonan.com
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