ご意見募集

ご意見をお寄せください

患者様からのご要望やご指摘などございましたらこちらのフォームからお願いいたします。
より良い病院づくりに励んでまいります。

*印の項目は入力必須です。

お名前*
ふりがな*
メールアドレス*
お電話番号
ご意見*
同意*
『個人情報保護方針』をご一読の上、送信してください。
内容確認*
入力内容をご確認の上、送信してよろしければチェックを入れてください。
※上記『個人情報の取り扱いに同意します』にチェックを入れると送信できます。